RECURRENCIA DEL ÓBITO

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Es un meta-análisis de quince estudios con 4.693.243 participantes  donde informaron el resultado de muertes fetales recurrentes.                                  

Se produjeron un total de 20.711 muertes fetales en embarazos posteriores:  2,54% en el grupo de exposición (antecedente de óbito) y 0,43% en el grupo de control.

La evidencia (de certeza baja) mostró que las mujeres que previamente habían tenido muerte fetal tenían un mayor riesgo de recurrencia.

Los resultados de las metarregresiones mostraron que ni la edad, el intervalo entre embarazos ni la proporción de fumadores influyeron significativamente en las muertes fetales recurrentes

También se evidenció que las mujeres que habían experimentado una muerte fetal previa tenían un riesgo 3,15 veces mayor de parto prematuro en embarazos posteriores.

Con evidencia moderada se mostró que estas mismas mujeres tenían un mayor riesgo de muerte neonatal en embarazos posteriores. También de RCIU , bajo peso al nacer y DPPNI están aumentados con el antecedente de óbito. Demostraron que las muertes fetales anteriores no sólo aumentaron la tasa de muertes fetales recurrentes, sino que también influyeron en las tasas de incidencia de resultados perinatales adversos en embarazos posteriores lo que permite al médico considerar el riesgo de muerte fetal recurrente en embarazos posteriores.

 

 

Circulación umbilical-placentaria-FISIOLOGÍA DEL NACIMIENTO

Circulación umbilical-placentaria y cambio cardiopulmonar durante la tercera etapa del parto.

Extraído de 

Atención del recién nacido durante el alumbramiento

J.L. Díaz Rossello y M.F. Blasina

Durante los primeros minutos después del nacimiento, se produce una redistribución de la sangre desde el lado placentario hacia el cuerpo del recién nacido. Aunque el equilibrio final promedio de este período resulta en un aumento en el volumen sanguíneo neonatal, el mecanismo no es estrictamente una transfusión porque continúa  el flujo de sangre arterial desde el recién nacido hasta la placenta.

En la circulación fetal, entre el 30% y el 50% del gasto cardíaco fetal va a la placenta a través de las arterias umbilicales y regresa al feto a través de la vena umbilical.

 El sesenta por ciento (60%) de esta sangre oxigenada saltea el hígado (a través de derivaciones), a través del conducto venoso, continúa a través de la vena cava inferior y cruza la aurícula derecha, a través del agujero oval, hacia la aurícula izquierda, y es bombeada al ventrículo izquierdo y a la aorta ascendente, al corazón y al cerebro. Debido a la alta resistencia vascular pulmonar fetal, sólo el 10% del gasto del ventrículo derecho fetal fluye hacia el pulmón y el 90% fluye a través del conducto arterioso hacia la aorta descendente.

Al nacer, la fuerte disminución de la resistencia pulmonar reduce el flujo a través de esas tres derivaciones que se cierran progresivamente. El cincuenta por ciento (50%) del gasto cardíaco rápidamente irriga los pulmones.

 Durante este corto periodo del alumbramiento la fisiología fetal persiste transitoriamente como un oxigenador de membrana extracorpórea, donde la placenta continúa siendo la “membrana”. La respiración placentaria posnatal ya ha sido medida durante los primeros minutos de vida antes del desprendimiento total de la placenta .

Mientras la placenta no se desprenda y el flujo umbilical bidireccional persista, varios cambios interactúan para finalmente lograr la autonomía circulatoria y ventilatoria neonatal.

El flujo sanguíneo venoso umbilical al bebé puede verse reforzado por las contracciones uterinas. Las contracciones uterinas durante el alumbramiento son indoloras, pero la presión intrauterina aumenta con una intensidad similar (60 a 100 mm Hg) a las del periodo expulsivo. Una explicación simple puede ser que la presión intrauterina actúa como fuerza de ordeñe sobre la placenta, aumentando la presión de la vena umbilical y aumentando su flujo hacia el bebé 

Pinzamiento del cordón umbilical 

El pinzamiento del cordón umbilical antes de completar la aireación pulmonar reduce la precarga del ventrículo izquierdo y aumenta su resistencia vascular periférica (postcarga), con marcada reducción del gasto cardíaco y bradicardia. En los bebés prematuros, esta práctica electiva produce un cambio repentino en la función hemodinámica que tiene el potencial de aumentar el riesgo de hemorragia intraventricular y enterocolitis necrotizante, así como la mortalidad y morbilidad asociadas, que se analizan más adelante en este capítulo

Si el cordón no se pinza, la circulación terminará de manera oportuna cuando su flujo se detenga naturalmente. El flujo sanguíneo umbilical intacto durante la tercera etapa del parto conduce a una transición hemodinámica neonatal más estable.

Se han utilizado muchas subcategorías imprecisas de pinzamiento del cordón umbilical: inmediato, temprano, tardío, diferido, oportuno e incluso el oxímoron del “pinzado fisiológico”. Si hay flujo sanguíneo umbilical y se interrumpe con el pinzamiento, no es fisiológico. Una vez que se detiene el flujo, cortar, cortar y atar ha sido la forma de separar la placenta en humanos antes de que existieran relojes, pinzas metálicas o plástico, simplemente la espera a que se detuviera el flujo, el bebé respire y adquiera color rosado.

El alumbramiento en edades gestacionales pretérmino:

 Cuanto más corta es la edad gestacional, mayor es el retraso en el inicio de una respiración efectiva debido a un impulso respiratorio inmaduro, falta de fuerza muscular, deficiencia de surfactante, y alta distensibilidad torácica. Este retraso en el mantenimiento de una capacidad residual funcional normal produce un intercambio gaseoso ineficiente, aumento del trabajo respiratorio, atelectasia e hipercapnia con hipoxemia. El desprendimiento de placenta también tarda más que a término .

 Casi todos los bebés prematuros  comienzan a respirar en forma espontánea en  los primeros 60 segundos, o cuando se les estimula suavemente .

 El cuidado del recién nacido prematuro con el cordón umbilical intacto y en el “espacio materno” permite tener un tiempo seguro para evaluar el inicio lento de la respiración espontánea. Es infrecuente que exista asfixia fetal previa y lo que habitualmente fracasa es el inicio de la ventilación espontánea eficiente. El mantenimiento de la función placentaria mientras haya flujo umbilical, permite brindar apoyo médico mínimamente invasivo, si es necesario, evitando intervenciones innecesarias y potencialmente dañinas.

CAPITULO COMPLETO PRÓXIMAMENTE DISPONIBLE EN LA WEB GINE B

LA IMPORTANCIA DEL MONITOREO CONTÍNUO DE GLUCOSA EN DIABETES 1 Y EMBARAZO

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Continuous glucose monitoring in pregnancies with type 1 diabetes: small increases in time-in-range improve maternal and perinatal outcomes 

Nasim C. SOBHANI, Sophie GOEMANS

AJOG IN PRESS 2024 ENERO

Nuestra Maternidad del HC ofrece monitoreo continuo para diabetes 1 y embarazo.- revisamos este artículo aún en prensa 

Este monitoreo (CGM) proporcionan información detallada sobre el control 24 de la glucemia en pacientes embarazadas con diabetes tipo 1 (DT1).

Se han publicado pocos datos que examinen la asociación entre los parámetros del MCG y los resultados perinatales entre las grávidas con diabetes tipo 1.

Objetivo: Examinar la asociación entre MCG y los resultados perinatales así como el tiempo dentro del rango (TIR)

Presumimos que un TIR 29 más alto se asociaría con un menor riesgo de resultados perinatales adversos.

Diseño del estudio: este estudio de cohorte retrospectivo multicéntrico incluyó a todas las gestantes con diabetes tipo 1 que utilizaron MCG y dieron a luz en 2020-2022 en 5 sitios de la Universidad de California.

Solo se incluyeron aquellos con un rango objetivo de CGM establecido en 70-140 mg/dL (±10 mg/dL). La TIR (%) se registró a las 12, 16, 33, 20, 24, 28 y 32 semanas. Los resultados primarios maternos y neonatales fueron preeclampsia y grande para la edad gestacional (LGA), definido como peso al nacer (BW) ≥ percentil 95.

Resultados: Se incluyeron un total de 91 pacientes. La mayoría usaba una bomba de insulina (81%) y no tenía enfermedad microvascular diabética (72%). La mediana del tiempo desde el diagnóstico de diabetes Tipo 1 fue de 16 años y la mediana de A1c en la periconcepción fue del 6,7%. En comparación con aquellas con preeclampsia, las 41 grávidas normotensas tuvieron un TIR significativamente mayor en casi todos los momentos. Se observó un patrón similar en 42 niños con un peso corporal normal en comparación con los bebés LGA.

En análisis ajustados, cada aumento de 5 unidades 43 en el TIR a las 12 semanas se asoció con una reducción del 45% y del 46% en el riesgo de preeclampsia y LGA,

Conclusiones: Una TIR más alta se asocia con un menor riesgo de preeclampsia y LGA. Esta asociación se observa en las primeras etapas de la gestación, cuando cada aumento de 5 unidades en el TIR se asocia con una reducción de ~50%  en el riesgo de estas complicaciones.

Estos hallazgos se pueden utilizar para asesorar a las pacientes  sobre el riesgo de complicaciones del embarazo con valores TIR específicos y para alentar a las pacientes  a que incluso pequeñas mejoras en la TIR pueden tener un impacto significativo en los resultados del embarazo.

Se necesitan estudios más amplios para explorar más a fondo estos hallazgos e identificar la TIR óptima para reducir  las tasas de complicaciones perinatales.

REPERCUSIÓN NEONATAL DEL CANNABIS

Neonatal outcomes associated with in utero cannabis exposure: a population-based retrospective cohort study

AJOG 2024 EN PRENSA

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IMPORTANCIA DE LA DISCORDANCIA PRECOZ (11-14 S) ENTRE GEMELOS BICORIALES

Enero 2024

La discordancia en la longitud céfalo caudal precoz (11-14 s)- entre 2 gemelos bicoriales se asocia con resultados perinatales adversos, aunque se desconoce la contribución de la aneuploidía o las anomalías fetales en esta discordancia.

Este estudio tuvo como objetivo determinar la asociación de la discordancia  con aneuploidía y anomalías estructurales fetales y evaluar si la discordancia  contribuye de forma independiente a otros resultados perinatales adversos.

Resultados

La discordancia céfalo caudal entre las semanas 11 y 14 de gestación en gemelos bicoriales confirió un riesgo 2,5 veces mayor de aneuploidía y un riesgo 2,3 veces mayor de anomalías estructurales.

 Los resultados perinatales adversos fueron 1,2 veces más probables en gemelos con discordancia, incluso teniendo en cuenta anomalías y aneuploidías.

Es útil para evaluar la discordancia  entre las semanas 11 y 14 de gestación en gemelos bicoriales porque proporciona información temprana sobre los riesgos perinatales y puede afectar el manejo clínico.

CRECIMIENTO FETAL Y RIESGO DE ÓBITO EN LA OBESIDAD

Un debate interesante está en curso sobre el crecimiento fetal normal o patológico en la obesidad

Debemos tener en cuenta que la determinación de riesgo de óbito por rciu esta establecido por debajo del percentil 10- pero eso es así para pacientes no obesas-

consideraciones

1-     En la obesidad es común el exceso en el crecimiento fetal-

2-     También es más frecuente los óbitos al término en obesas

3-     Es más frecuente la disfunción placentaria por la incidencia aumenta de pre eclampsia

4-     La tasa de óbitos aumentada para las madres no obesas tomando como límite P10 para abajo es comparable a las obesas con crecimiento fetal debajo del  p 30 o 40

5-     Para detectar riesgo de óbito o rciu la biometría fetal tomando las tablas normales no está ajustada- <Se proponen tablas de crecimiento acorde al IMC

6-     La biometría simple es un instrumento limitado- los cálculos precisos para medir crecimiento son las tablas de velocidad de crecimiento, es decir el crecimiento en determinado lapso de tiempo-  estas mediciones son instrumentos  más sensibles que deberán usarse a la brevedad.

7-      Tener en cuenta que un feto que crecía en p 90 y ahora está en un p menor “normal” puede estar expresando una insuficiencia placentaria

Po  Por el momento las pacientes obesas con crecimiento fetal que cae del carril habitual- deben ser controladas como RCIU

U   Una obesa o diabética, con un feto en crecimiento en P 10 o menos expresa un riesgo mayor (no comparable) con un feto del mismo tamaño de una paciente no obesa

8-      Estos conceptos se aplican a madres no obesas previas pero que muestran excesivo aumento de peso en el embarazo- (determinado por las tablas de peso previo)

 

1.CarbillonL. Fetal growth decline may reflect placental dysfunction and high stillbirth risk inmotherswith obesity. American Journal of Obstetrics&Gynecology2024;230:101–2.

2.Gardosi J,Hugh O. Stillbirth risk and smallness for gestational age according to Hadlock, Intergrowth-21st,WHO, and GROW fetal weight  standards: analysis by maternal ethnicity and bodymass index. AmJ Obstet Gynecol 2023;229:547.e1ee13.

3.LifeCycle Project-Maternal Obesity and Childhood Outcomes Study Group, VoermanE, SantosS, et al. Association of gestational weight gain with adverse maternal and infant outcomes. JAMA 2019;321: 1702–15.

4.HughO,Gardosi J. Fetal weight projection model to define growth velocity and validation against pregnancy outcome in a cohort of serially scanned pregnancies.Ultrasound Obstet Gynecol2022;60:86–95.

5.CnattingiusS,BergströmR, Lipworth L ,Kramer MS. Prepregnancy weight and the riskof adverse pregnancy outcomes. NEngl JMed 1998;338:147–52.

Laser para tratamiento de síntomas vaginales en la postmenopausia?

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El síndrome genitourinario de la menopausia (GSM) es el término utilizado para describir el grupo de síntomas que incluyen dolor vaginal, sequedad vaginal, picazón, dolor durante las relaciones sexuales y tejidos vaginales frágiles, así como síntomas urinarios que incluyen frecuencia urinaria, urgencia, incontinencia, sangre en el orina (hematuria) e infecciones recurrentes del tracto urinario que se producen debido a la falta de la hormona estrógeno.

Estos síntomas pueden tener un impacto negativo significativo en los problemas psicosexuales, la función sexual y la calidad de vida de las mujeres posmenopáusicas.

Tradicionalmente, las mujeres han sido tratadas con lubricantes vaginales, humectantes vaginales o estrógenos vaginales en dosis bajas.

Los láseres se han utilizado en la industria cosmética para la remodelación del colágeno y la reparación de la piel. Por lo tanto, se ha sugerido que la terapia con láser se puede utilizar en la vagina como tratamiento alternativo para el GSM.

Una revisión de todos los estudios publicados que evalúan la seguridad y eficacia de la terapia con láser para GSM ha mostrado resultados beneficiosos prometedores.

La mayoría de los estudios hasta la fecha han sido estudios observacionales pequeños, a corto plazo. Sin embargo, se están realizando ensayos controlados aleatorios.

El tratamiento con láser puede ser beneficioso para los síntomas del GSM, pero hasta que no se disponga de pruebas más sólidas no debería adoptarse en la práctica generalizada y debería utilizarse únicamente como parte de un estudio de investigación.