miércoles, 31 de julio de 2019

INTERRUPCIÓN PROGRAMADA EN DIABETES Y EMBARAZO?



extraído de

Review article  Induction of labour indications and timing: A systematic analysis of
clinical guidelines  Dominiek Coates   Women and Birth in press  https://doi.org/10.1016/j.wombi.2019.06.004


EN REFERENCIA A LA DIABETES GESTACIONAL

Las guías son inconsistentes en referencia al momento de interrupción, particularmente cuando no hay ninguna complicación materno fetal.

Mientras algunas guías no consideran causa de interrupción en ausencia de otras indicaciones

  • Queensland Health. Gestational diabetes mellitus Australia. Queensland Health; 2017
  • Victoria Health. Induction of labour. 2018https://www2.health.vic.gov.au/ hospitals-and-health-services/safer-care-victoria/maternity-ehandbook/in- duction-of-labour


Otras plantean interrupción a las 40
  • National Womens Health. Induction of labour. New Zealand: Auckland District Health Board; 2015


Esperar hasta 40+6
  • NICE. Diabetes in pregnancy: management from preconception to the postnatal period. UK: National Institute for Health and Care Excellence; 2015.


Esperar hasta 41
  • WHO. WHO recommendations for Induction of labour. World Health Organisation; 2011


Varias  guías  -cuando hay requerimientos de insulina o macrosomía- recomiendan interrupción entre 38 y 39

  • King Edward Memorial Hospital. Diabetes in pregnancy. Australia: King Edward Memorial Hospital Obstetrics and Gynaecology. Government of Western Australia North Metropolitan Health Service Women and Newborn Health Service; 2018.
  • Queensland Health. Gestational diabetes mellitus Australia. Queensland Health; 2017.
  • NICE. Diabetes in pregnancy: management from preconception to the postnatal period. UK: National Institute for Health and Care Excellence; 2015.

Otras guías refieren que la interrupción oportuna depende de una decisión individualizada

  • King Edward Memorial Hospital. Diabetes in pregnancy. Australia: King Edward Memorial Hospital Obstetrics and Gynaecology. Government of Western Australia North Metropolitan Health Service Women and Newborn Health Service; 2018.
  • ACT Health. Canberra hospital and health services clinical guideline: induction of labour. Canberra: ACT Government; 2018.
  • Victoria Health. Induction of labour. 2018https://www2.health.vic.gov.au/ hospitals-and-health-services/safer-care-victoria/maternity-ehandbook/in- duction-of-labour.

DIABETES PREGESTACIONAL

Tres guías- (NICE- ACOG- SOGC)- indican interrupción oportuna , pero solo la primera establece que el momento es entre 37 y 38 semanas o antes según el caso

  • NICE. Diabetes in pregnancy: management from preconception to the postnatal period. UK: National Institute for Health and Care Excellence; 2015.
  • ACOG. Induction of labor: ACOG practice bulletin. Clinical management guideline for obstretricians-gynecologists. America: The American College of Obstetri-cians and Gynaecologists; 2009.
  • SOGC. SOGC clinical practice guideline, induction of labour Canada. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada; 2013.

Que dice la FIGO sobre diabetes gestacional (extraído de la guía FIGO)


Evaluar el caso a las 38 – 39 semanas

Peso estimado menor de 3800 – adecuado
Antecedente de óbito. Hay enfermedad vascular- mal control- interrumpir inducción, sino se puede continuar

Si el peso es entre 3800 y 4000  inducción

Si es más de 4000 cesárea

  • The International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO)Initiative on gestational diabetes mellitus: A pragmatic guide for diagnosis, management, and careMoshe Hod and cols International Journal of Gynecology and Obstetrics 131 S3 (2015) S173–S211


martes, 30 de julio de 2019

LA SOSPECHA DE MACROSOMÍA JUSTIFICA UNA INDUCCIÓN AL TÉRMINO ?

SI UD TIENE DUDAS SI PROGRAMAR EL NACIMIENTO DE UN EVENTUAL MACROSÓMICO OFRECEMOS LA SIGUIENTE GUÍA DE GUÍAS

extraído de

Review article  Induction of labour indications and timing: A systematic analysis of

clinical guidelines

Dominiek Coates   Women and Birth in press  https://doi.org/10.1016/j.wombi.2019.06.004


La sospecha de macrosomía no es aceptada como indicación de interrupción por las guías

Pero tres guías recomiendan inducción si se confirma macrosomía- La más importante la de la OMS

  • WHO. WHO recommendations for Induction of labour. World Health Organisation; 2011.
Esta guía refiere-

  La confirmación de la sospecha de macrosomía se basa en una determinación confiable del feto -edad gestacional y peso, lo que requiere evaluaciones de ultrasonido al inicio del embarazo y próximo al término.

Teniendo en cuenta que en entornos con pocos recursos, las instalaciones de ultrasonido pueden  no estar disponibles o accesibles para todas las mujeres, los participantes de la consulta técnica prefirieron no recomendar la inducción del trabajo de parto por sospecha de macrosomía, a pesar de que reconocieron que en casos de macrosomía confirmada, la inducción del trabajo de parto podría reducir la incidencia de fractura de clavícula debido a la distocia de hombro


las otras  2 guías  además especifican el peso relacionado a ladecisión

Si el peso estimado es de 3500 a las 36 semanas-   
                                         3700 a las 37 semanas
                                      o 3900 a las 38 semanas

Debe ofrecerse inducción a las 38 semanas


  • Queensland Health. Queensland clinical guidelines. Induction of labour— maternity and neonatal clinical guideline. Australia: Queensland Health; 2017.

  • ACT Health. Canberra hospital and health services clinical guideline: induction of labour. Canberra: ACT Government; 2018.


HAY QUE PONER INDUCCIÓN PROGRAMADA A LA GESTANTE AÑOSA?


SI UD TIENE DUDAS SI PROGRAMAR EL NACIMIENTO DE UNA GESTANTE AÑOSA OFRECEMOS LA SIGUIENTE GUÍA DE GUÍAS

extraído de

Review article  Induction of labour indications and timing: A systematic analysis of

clinical guidelines

Dominiek Coates   Women and Birth in press  https://doi.org/10.1016/j.wombi.2019.06.004


La edad materna es un importante factor de riesgo de óbito inesperado
.
Una sola guía dice que la edad es una indicación no aceptable

  • Victoria Health. Induction of labour. 2018https://www2.health.vic.gov.au/ hospitals-and-health-services/safer-care-victoria/maternity-ehandbook/in- duction-of-labour


Varias guías (5) recomiendan la inducción programada en mujeres de 40 o más años

Una a las 39 semanas
  • SOGC. SOGC clinical practice guideline, induction of labour Canada. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada; 2013.

Tres entre 39 y 40
  • Queensland Health. Queensland clinical guidelines. Induction of labour— maternity and neonatal clinical guideline. Australia: Queensland Health; 2017.

  • ACT Health. Canberra hospital and health services clinical guideline: induction of labour. Canberra: ACT Government; 2018.

  • RCOG. Induction of labour at term in older mothers. Scientific impact paper No. 34. UK: Royal College of Obstetricians & Gynaecologists; 2013.

Una a las 40
  • National Womens Health. Induction of labour. New Zealand: Auckland District Health Board; 2015. 

lunes, 29 de julio de 2019

GUIAS SOBRE MANEJO DE LA ROTURA DE MEMBRANAS DE TÉRMINO



Si Ud tiene serias dudas de cual es el manejo de la rotura de membranas de término le ofrecemos la siguiente guía de guías

extraído de

Review article  Induction of labour indications and timing: A systematic analysis of

clinical guidelines

Dominiek Coates   Women and Birth in press  https://doi.org/10.1016/j.wombi.2019.06.004

 1  Guías que recomiendan inducción dentro de las 24 hs

WHO. WHO recommendations for Induction of labour. World Health Organisation; 2011
King Edward Memorial Hospital. Clinical practice guideline: pre-labour rupture of membranes at term. Australia: King Edward Memorial Hospital Obstetrics and Gynaecology. Government of Western 

Australia North Metropolitan Health Service Women and Newborn Health Service; 2016

Victoria Health. Induction of labour. 2018https://www2.health.vic.gov.au/ hospitals-and-health-services/safer-care-victoria/maternity-ehandbook/in- duction-of-labour.

ACOG. Induction of labor: ACOG practice bulletin. Clinical management guideline for obstretricians-gynecologists. America: The American College of Obstetri-cians and Gynaecologists; 2009.

SOGC. SOGC clinical practice guideline, induction of labour Canada. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada; 2013.

   2 Guías que ofrecen conducta expectante

NICE. Induction of labour: NICE clinical guideline 70. Manchester: NICENational Institute for Health and Clinical Excellence; 2008.

Queensland Health. Early onset group B streptococcal disease. Australia: Queensland Health; 2017.

National Womens Health. Induction of labour. New Zealand: Auckland District Health Board; 2015.

3 Guías que indican inducción a la brevedad si es estrepto positiva

Queensland Health. Early onset group B streptococcal disease. Australia: Queensland Health; 2017.

Victoria Health. Induction of labour. 2018https://www2.health.vic.gov.au/ hospitals-and-health-services/safer-care-victoria/maternity-ehandbook/in- duction-of-labour


4 Dentro de las 24 hs si es estrepto positiva

SOGC. SOGC clinical practice guideline, induction of labour Canada. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada; 2013.

5 Dentro de las 6 horas s es estrepto positiva

King Edward Memorial Hospital. Clinical practice guideline: pre-labour rupture of membranes at term. Australia: King Edward Memorial Hospital Obstetrics and Gynaecology. Government of Western Australia North Metropolitan Health Service Women and Newborn Health Service; 2016.


sábado, 13 de julio de 2019

EL AMBIENTE INTRAUTERINO EN LA EMBARAZADA NO ES ESTÉRIL- efectivamente... NO ES ESTÉRIL

La tecnología metagenómica ha revolucionado la bacteriología conocida por cultivos- hay miles de bacterias más de las que se conocían.  Definitivamente muchos sitios de la economía que se suponían estériles en realidad no lo son-  Entre ellos el ambiente intrauterino-  

Lectura enviada por  José Nader

El útero no es tan estéril: evidencia de que el feto humano está expuesto a las bacterias antes del nacimiento

Lisa F. Stinson 

Microbiol., 04 de junio de 2019

 https://doi.org/10.3389/fmicb.2019.01124


El microbioma humano incluye billones de bacterias, muchas de las cuales desempeñan un papel vital en la fisiología del huésped. 

Numerosos estudios han detectado ADN bacteriano en muestras de meconio y líquido amniótico de primer paso, lo que sugiere que el microbioma humano puede comenzar en el útero.

Sin embargo, hay controversias debido a problemas de contaminación subyacentes. Aquí, hemos utilizado un método descrito anteriormente para reducir la contaminación en los flujos de trabajo de los microbiomas para determinar si existe un microbioma bacteriano fetal más allá del nivel de contaminación de fondo. 

Reclutamos a 50 mujeres que terminaron en cesárea de coordinación sin evidencia de infección intrauterina y recolectamos muestras de meconio y líquido amniótico de primer paso. La secuenciación del gen 16S rRNA se realizó utilizando la tecnología de células PacBio SMRT, para permitir el perfilado de alta resolución de los microbiomas bacterianos del intestino fetal y del líquido amniótico.

Los niveles de citoquinas inflamatorias se midieron en líquido amniótico y los niveles de ácidos grasos de cadena corta (inmunomoduladores) (SCFA) se cuantificaron en meconio.

Todas las muestras de meconio y la mayoría de las muestras de líquido amniótico (36/43) contenían ADN bacteriano.

El microbioma de meconio estaba dominado por lecturas que mapeaban Pelomonas puraquae. Aparte de esta especie, el microbioma de meconio fue notablemente heterogéneo entre los pacientes.

El microbioma del líquido amniótico era más diverso y contenía principalmente lecturas que se relacionaban con los comensales típicos de la piel, incluyendo Propionibacterium acnes y Staphylococcus spp.

Todas las muestras de meconio contenían acetato y propionato, en proporciones similares a las reportadas previamente en lactantes. Las lecturas de P. puraquae se correlacionaron inversamente con los niveles de propionato de meconio. 

 Nuestros resultados demuestran que el ADN bacteriano y los SCFA están presentes en el útero, y tienen el potencial de influir en el sistema inmune fetal en desarrollo

viernes, 12 de julio de 2019

2 PREECLAMPSIAS DIFERENTES?

LECTURA



Maternal cardiac parameters can help in differentiating the clinical profile of preeclampsia and in predicting  progression from mild to severe forms


Elvira Di Pasquo

2019 American Journal of Obstetrics & Gynecology -en prensa

Actualmente se considera la existencia de 2 tipos principales y diferentes  de preeclampsia: un tipo de inicio temprano asociado con la restricción del crecimiento fetal y con placentación anormal, y otra  de inicio tardío caracterizado por normalidad en el crecimiento fetal y desencadenado por alteraciones metabólicas o factores maternos inflamatorios.

La preeclampsia- hemodinámicamente- se asocia con alto gasto cardíaco materno y altas resistencias periféricas, (los embarazos normales tienen alto gasto y bajas resistencias periféricas).

Pero falta discernir si el comportamiento hemodinámico materno es diferente en ambos tipos clínicos.

Este estudio realizó hemodinamia no invasiva a grupos de pre eclampsia de aparición precoz antes de la 34 y de aparición tardía, luego de las 34 (Ultrasound Cardiac Output Monitor; USCOM Ltd y doppler uteroplacentario).

Se usaron 65 controles, 25 de inicio tardío y 13 de inicio precoz.

Si bien es una discusión,( estas diferencias hemodinámicas), este estudio muestra que ambos fenotipos se caracterizan por una alta resistencia periférica / bajo estado hemodinámico debido a una mayor poscarga sistémica y a hipovolemia.

En realidad los estudios muestran diferencias hemodinámicas NO tanto por el momento de inicio de la preeclampsia sino por la presencia o no de RCIU.

La medición de la resistencia periférica aumentada junto con  doppler de la arteria uterina son predictores de gravedad y mala evolución de la pre eclampsia.

Recientemente se ha incorporado el KIT de -soluble fms-like tyrosine kinase/ placental growth factor; vascular endothelial growth factor receptor- que estamos instrumentando en nuestra maternidad como estudio,  permite predecir preeclampsia severa, que junto con los parámetros hemodinámicos podrán ser, en un futuro cercano, elementos más objetivos de decisión de interrupción.


jueves, 11 de julio de 2019

VASODILATACIÓN CEREBRAL EN RCIU COMO MARCADOR DE ALTERACIÓN DEL NEURO DESARROLLO


LECTURA

An abnormal cerebroplacental ratio (CPR) is predictive of early childhood delayed neurodevelopment in the setting of fetal growth restriction


SMFM Papers            MONTH 2019 American Journal of Obstetrics & Gynecology
En prensa


El retraso en el crecimiento IU- es una de los que más contribuyen a la morbi -mortalidad perinatal- Pero hay confusión entre los RCIU y Los pequeños para la edad gestacional constitucionales.

También hay variaciones entre guías si tomar peso estimado por debajo de P 10 o P5

Pero está claro que los fetos de alto riesgo son los que están debajo de P3, velocidad de crecimiento baja, con oligoamnios  y doppler patológico cerebral media y-o umbilical.

La relación cerebro placentaria ha sido un marcador de importancia, evaluando la compensación cerebral por re distribución.

Ya se ha demostrado que los fetos con flujo reverso al final de la diástole en la umbilical es un marcador independiente de alteraciones en el neuro desarrollo de los niños.

El reciente estudio PORTO –PANDA (PORTO-Associated Neuro Developmental Assessment) evalúa cuales RCIU se asocian con alteraciones del neuro desarrollo en los primeros 3 años.

Este subgrupo publicado hoy  evalúa la alteración del índice cerebro umbilical como marcador específico de esta alteración.

Se seleccionó la población por debajo de P10 y estudió con Eco- doppler y perfil biofísico

El estudio PORTO reclutó 1200 y fueron excluidos las malformaciones    y alteraciones cromosómicas.

De allí salieron 378 pequeños para EG-  177 RCIU con doppler patológico y 201 Pequeños con doppler normal
De los doppler patológicos 136 tenían índices CP normales y 41 anormales (menor a 1)

Los resultados marcan menor puntaje en los test de los RCIU con alteraciones en la cerebral media en comparación con los pequeños, pero también menor puntaje de los RCIU sin alteración de la cerebral media en comparación con los pequeños pero en este caso solo en la motricidad.

- Los fetos con alteración en la circulación cerebral (índice menor a 1) se asocian con alteraciones del neurodesarrollo medido a 3 años tanto en comparación con los pequeños como con los RCIU sin alteración de la circulación cerebral