Embolia de líquido amniótico

lectura Gynec online   Creasy & Resnik. Medicina Materno fetal

Embolia de líquido amniótico

La embolia de líquido amniótico (ELA) es difícil de estudiar y documentar debido a la naturaleza infrecuente, esporádica e impredecible de su aparición. Como un trastorno de espectro, la manifestación puede variar desde asintomática hasta mortal, lo que hace que su incidencia sea difícil de determinar. Un grupo de trabajo bajo los auspicios de la Society for Maternal-Fetal Medicine y la Amniotic Fluid Embolism Foundation desarrolló criterios de diagnóstico uniformes de ELA para evitar el diagnóstico excesivo y la confusión con otras afecciones médicas.

Propusieron una tríada diagnóstica de afectación respiratoria y hemodinámica acompañada por coagulación intravascular diseminada estrictamente definida, y han establecido un registro para recopilar información clínica y muestras de análisis con la esperanza de identificar biomarcadores únicos

Actualmente, la ELA no puede predecirse ni prevenirse.  No es una embolia ni está relacionada con el líquido amniótico, aunque el momento señala una brecha en la barrera normal y fisiológica entre la madre y el feto. El diagnóstico precoz y la reanimación intensiva son cruciales para el abordaje. 

El cuadro clínico es similar al del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica y a la anafilaxia, pero el diagnóstico es puramente clínico, y el tratamiento, de soporte. Para corregir la cianosis y la hipoxia es necesaria la intubación precoz y la ventilación con oxígeno al 100% y presión positiva al final de la espiración.

 Es necesario el acceso intravenoso de gran calibre y la colocación de una vía arterial para el tratamiento y el control de la hemorragia y la coagulopatía. Si se produce una ELA antes del parto, se debe realizar una cesárea para mejorar la reanimación de la madre y la supervivencia del feto. 

Después de la intubación, la ecocardiografía transesofágica puede ser útil para la evaluación y el seguimiento de la función cardíaca y del estado del volumen materno. Se pueden usar epinefrina y esteroides debido a la similitud con la anafilaxia. Suelen ser necesarios vasopresores, como la fenilefrina y la vasopresina, e inótropos, como la norepinefrina, para mantener la estabilidad de la situación hemodinámica materna

Son necesarios los hemoderivados, como el concentrado de eritrocitos, plasma fresco congelado (PFC), plaquetas y crioprecipitados, para reanimar a la paciente y tratar la coagulopatía. 

Las pruebas en el punto de atención, como la tromboelastografía (TEG) o la tromboelastometría rotacional (ROTEM, rotational thromboelastometry ), pueden ser útiles para determinar la mejor proporción de transfusión de hemoderivados.

La coagulopatía probablemente esté relacionada con el factor tisular derivado de la unidad uteroplacentaria similar a la observada en el desprendimiento de la placenta. Esta situación es parecida a la de los pacientes gravemente enfermos con traumatismos, quemaduras o sepsis, en los que puede haber una eliminación deficiente de los microagregados e inmunocomplejos circulantes, lo que conduce a la inestabilidad hemodinámica y a la coagulopatía.

PREVENCION DE PREECLAMPSIA

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AJOG 2023   https://doi.org/10.1016/j.ajog.2022.10.014

El último meta-análisis 130 estudios (más de 113 000 pacientes)- exploró la eficacia de diferentes estrategias profilácticas para prevenir la preeclampsia y otros resultados.

resultado

Encontramos que la aspirina, los suplementos de calcio, la HBPM (hep. de bajo peso m.), los suplementos de vitamina D y el ejercicio fueron más eficaces en comparación con los controles para prevenir la preeclampsia/hipertensión inducida por el embarazo.

Los efectos profilácticos de la HBPM, los suplementos de vitamina D y el ejercicio fueron tan eficaces como la aspirina y suplementos de calcio.

Respecto al ejercicio, tendió a ser superior a la aspirina y los suplementos de calcio en la prevención de la hipertensión inducida por el embarazo.

Este es la primera evidencia del efecto tanto de la Vitamina D como el de la Heparina de bajo peso molecular en la prevención de pre eclampsia

COMO DIAGNOSTICAR FALLA DE INDUCCIÓN

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MONTH 2022 American Journal of Obstetrics & Gynecology

Los datos contemporáneos han disipado este concepto erróneo de que la inducción aumenta las cesáreas-   en realidad ( si esta bién hecha con protocolos OMS actuales) disminuye el riesgo de parto por cesárea, independientemente del riesgo obstétrico o del estado del cuello uterino.

Despues de estos trabajos (fundamentalmente el ARRIVE TRIAL) han aumentado las inducciones a las 39 semanas.

Pero hay confusión en diagnosticar falla de inducción

Falla de inducción no es trabajo de parto detenido o falta de descenso de la presentación-  Falla de inducción es que la paciente no ingrese en fase activa del parto. El diagnóstico de fase latente prolongada espontánea no se aplica para la inducción.

Rouse y colaboradores  ( Rouse DJ. Obstet Gynecol 2000;96:671–7) instituyó un protocolo  que ordenó al menos 12 horas de oxitocina tras rotura de membranas sin progresión de lo latente a la fase activa del trabajo de parto (definida por ellos como 4 cm dilatados y al menos 90% borrado o 5 cm independientemente del borrado) antes de proceder a la cesárea  para la indicación de inducción fallida del trabajo de parto. (Un N de 509).

Delas  mujeres que estaban en latente fase después de 6 horas, 39% lograron parto vaginal, al igual que el 28% todavía en el fase latente a las 9 horas, y 13% a las 12 horas sin aumento de la morbimortalidad.

4 estudios  subsecuentes obtienen resultados similares con 18 hs sin cambiar resultados neonatales.

Otros estudios (N 9700)   menos del 2 % falla la inducción luego de 18 hs . (. Kawakita T, Reddy UM, Iqbal SN, et al. Duration of oxytocin and rupture of the membranes before diagnosing a failed induction of labor. Obstet Gynecol 2016;128:373–80.)

Otro estudios de Grobman muestra 5% a 15 horas- si todos muestran que cuando mas se prolonga la entrada en fase activa más probable la cesárea.

Para la ACOG falla de inducción es 12 a 18 hs con inducción y membranas rotas sin entrar en fase activa.

No sabemos si esto es aplicable a las obesas que tienen respuestas disfuncionales a la inducción.

No sabemos si estos criterios son extrapolables a cesareadas anteriores

No hay estudios de duración en pacientes sin romper membranas

CONCLUSION

Aunque no existen ensayos aleatorizados  los observacionales tienen consistencia en muestran que  si las condiciones  de la madre y el feto lo permiten, al menos de 12 a 18 horas de oxitocina debe administrarse después ruptura de la membrana antes de considerar que la inducción del parto fracasó porque  no progresó  a la fase activa

25 recomendaciones de la nueva Guía ADA 2023 sobre Diabetes y Embarazo

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Management of Diabetes in Pregnancy: Standards of Care in Diabetes—2023

 Diabetes Care 2023;46(Suppl. 1):S254–S266 | https://doi.org/10.2337/dc23-S015

1 Comenzando en la pubertad y continuando luego, en todas las personas con diabetes y potencial reproductivo, se debe incorporar el asesoramiento previo a la concepción.

2 Se debe discutir la planificación familiar y la anticoncepción eficaz (con consideración de anticoncepción reversible de acción prolongada)  y usar hasta que el plan de tratamiento de un individuo y la HB A1C (glucosilada) estén optimizados para el embarazo.

3 El asesoramiento previo a la concepción debe abordar la importancia de lograr niveles de glucosa tan cerca de lo normal como sea posible con seguridad, idealmente A1C <6,5 % , para reducir el riesgo de anomalías congénitas, preeclampsia, macrosomía, parto prematuro y otras complicaciones

4 -Diabéticas que están planeando un embarazo debería comenzar a recibir atención en la preconcepción en una clínica multidisciplinaria que incluye un endocrinólogo, especialista en medicina materno-fetal, nutricionista, y especialistas en educación y cuidado de la diabete  cuando esté disponible.

5-La atención preconcepcional estándar debe ampliarse con un enfoque adicional en la detección de comorbilidades de la diabetes y sus complicaciones.

6-Tanto en casos de diabetes tipo 1 preexistente o diabetes tipo 2 que son están planeando un embarazo o que se presenten ya embarazadas deberían ser asesoradas sobre el riesgo de desarrollo y/o progresión de la retinopatía diabética. Deben realizarse exámenes oculares idealmente antes del embarazo o en el primer trimestre y luego deben ser supervisado cada trimestre y durante 1 año posparto según lo indicado por el grado de retinopatía.

7-Debe monitorearse glucemia en ayunas y posprandial.  Los objetivos de glucosa están en ayunas glucosa plasmática <95 mg/dL y glucosa posprandial de 1 h <140 mg/dL o glucosa posprandial de 2 h <120 mg/dL.  Algunas personas con diabetes preexistente también debe controlar la glucosa en sangre antes de las comidas.

8-La Hb A1C (glucosilada) es ligeramente más baja durante el embarazo en personas con y sin diabetes.  Idealmente, el objetivo de A1C en el embarazo es <6 %  si esto se puede lograr sin una hipoglucemia significativa, pero el objetivo puede estar relajado a <7%  si es necesario para evitar la hipoglucemia.

9-Cuando se usa además de la glucosa en sangre pre y posprandial una  monitorización glucosa continua , este seguimiento puede ayudar a lograr el objetivo de A1C en diabetes y el embarazo.

10-El monitoreo continuo de glucosa en tiempo real puede reducir la macrosomía y la hipoglucemia neonatal en el embarazo complicado por tipo 1 diabetes. Se pueden usar además de, pero no se deben usar como sustituto del control de glucosa en sangre para lograr los objetivos glucémicos óptimos pre y posprandial.

11-El cambio de comportamiento en el estilo de vida es un componente esencial de manejo de la gestación diabetes mellitus y puede suficiente como tratamiento para muchos individuos La insulina debe ser agregado si es necesario para lograr objetivo glucémico.

12-La insulina es el medicamento preferido para tratar la hiperglucemia en la diabetes mellitus gestacional. Metformina y gliburida no debe usarse como primera línea agentes, ya que ambos cruzan la placenta al feto.

13-Metformina, cuando se usa para tratar síndrome de ovario poliquístico y inducir la ovulación, debe ser descontinuado a fines del primer trimestre.

14-  La tele-medicina para embarazadas con diabetes mellitus gestacional mejoran los resultados en comparación con la atención presencial estándar.

15- La insulina debe usarse para controlar la diabetes tipo 1 en el embarazo.  La insulina es la preferida para Diabetes tipo 2 en el embarazo. Múltiples inyecciones diarias o tecnología de bomba de insulina se puede utilizar en el embarazo complicado por diabetes tipo 1.

16- Embarazadas con diabetes tipo 1 o la tipo 2 debe recibir aspirina en dosis bajas 100–150 mg/día comenzando a las 12 a las 16 semanas de gestación a reducir el riesgo de preeclampsia.

17-  En embarazadas con diabetes e hipertensión crónica, una presión arterial umbral de 140/90 mmHg para el inicio  de la terapia se asocia con una mejor resultados del embarazo que reservar el tratamiento para casos graves de hipertensión, sin aumento en riesgo de peso al nacer pequeño para la edad gestacional. Hay datos limitados sobre el óptimo límite inferior, pero la terapia debe ser disminuido con presión arterial <90/60 mmHg.

El objetivo de presión arterial de 110–135/85 mmHg

18- Medicamentos potencialmente dañinos en el embarazo (es decir, inhibidores ACE, bloqueadores receptor de angiotensina y estatinas) deben ser suspendidos antes de la concepción

19- la resistencia a la insulina Disminuye dramáticamente inmediatamente después del parto, y los requerimientos de insulina necesitan ser evaluados (ajustados generalmente a un 50% menos ).

20- Un plan anticonceptivo debe ser discutido e implementado con todas las personas con diabetes.

21- personas con sobrepeso/Obesidad y antecedentes de diabetes mellitus gestacional, deben recibir intervenciones intensivas en el estilo de vida y/o metformina para prevenir la diabetes

22- Se recomienda la lactancia materna para reducir el riesgo de diabetes tipo 2 - debe tenerse en cuenta a la hora de elegir si amamantar o alimentar con fórmula

23-Individuos con antecedentes de diabetes mellitus gestacional deben someterse a exámenes de detección de por vida para el desarrollo de diabetes tipo 2 o prediabetes cada 1 a 3 años

24-Las personas con antecedentes de diabetes mellitus gestacional deben estudiarse antes del embarazo siguiente, para identificar y tratar la hiperglucemia y prevenir malformaciones .

25- La atención posparto debe incluir evaluación psicosocial y apoyo para el autocuidado

MAS EVIDENCIA SOBRE EL MEJOR MOMENTO PARA NACER

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JAMA Network Open. 2023;6(5):e2313162. doi:10.1001/jamanetworkopen.2023.13162 (Reprinted) May 12, 2023

La inducción electiva del trabajo de parto se define como la inducción en ausencia de cualquier indicación médica.

Históricamente, se ha desaconsejado la inducción electiva debido al mayor riesgo asociado de cesárea.

Sin embargo, esto no es una comparación apropiada, dado que la conducta expectante no siempre (mas bien pocas en nuestro país) terminan en un parto.

 Se debe comparar expectante incluyendo las inducciones más adelante a las  41 más las cesáreas.

El ARRIVE trials demostró que en realidad (con esta corrección metodológica) que las tasa de cesáreas son menores con la inducción electiva que con la conducta expectante, sin aumento de efectos adversos neonatales.

Varios estudios post ARRIVE demostraron beneficios neonatales.

Pero es verdad que la mayoría excluyeron pacientes con elevado IMC.

Este estudio tuvo como objetivo investigar las complicaciones relacionadas con el trabajo de parto después de la inducción electiva a las 39 s. en comparación con  expectante e incluyó mujeres nulíparas y multíparas, así como aquellas con IMC alto o aquellos que se someten a una prueba de trabajo de parto después de una cesárea.

Se trata de un enorme metanalisis de 14 grandes estudios con más de 1, 6 millones de pacientes

Las injurias perineales fueron menores en las inducciones electivas

La tasa de cesáreas es menor.

Las hemorragias y la necesidad de cesárea de emergencia no fueron diferentes.

Menos fetos macrosómicos en el grupo de inducción y menos apgar bajo, sin diferencias en ingresos a CTI neonatal y distocias

Los resultados fueron similares cuando fueron estratificados por paridad. Paradójicamente (menos macrosomía) entre las mujeres nulíparas, la inducción electiva a las 39 fue asociada con una mayor probabilidad de distocia de hombros

Estos hallazgos sugieren que en comparación con manejo expectante, la inducción electiva del trabajo de parto a las 39 semanas de gestación se asocia con mejores resultados maternos neonatales como los  estudios previo

Esto proporciona evidencia adicional que sugiere la seguridad de la inducción del trabajo de parto a las 39 semanas. Es importante destacar que estos resultados pueden ser aplicables a un campo obstétrico más amplio de población, dada la inclusión de mujeres tanto nulíparas como multíparas, individuos con un IMC mayores de 30, y mujeres en prueba de trabajo de parto después de una cesárea previa.

QUE HAY DE NUEVO SOBRE COLESTASIS?

lectura Gynec online de la más actualizada y completa guía del RCOG

ver guía completa en

https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/pdf/10.1111/1471-0528.17206

Recomendaciones

• Se debe considerar el diagnóstico de colestasis intrahepática del embarazo (CIH) en mujeres embarazadas que tienen prurito en la piel de aspecto normal y concentración elevado máxima aleatoria de ácidos biliares totales de 19 micromol/L o más.

• No se recomiendan investigaciones de laboratorio y/o de imagen adicionales a menos que el prurito esté asociado con síntomas clínicos atípicos, la presencia de comorbilidades, o en CIH severa de inicio temprano.

 Considere investigaciones adicionales posnatales  en mujeres en las que la resolución de pruebas de función hepática anormales se retrasa o no ocurre.

• Considere discutir el cuidado de mujeres con presentación severa, muy temprana o atípica de lo que parece ser CIH con un hepatólogo.

• Confirmar el diagnóstico de CIH en el período posnatal al menos 4 semanas después del nacimiento, con resolución de la picazón y pruebas de función hepática que vuelven a la normalidad (incluyendo ácidos biliares).

• Aconseje a las mujeres con CIH  aislada y un embarazo único que el riesgo de la muerte fetal solo aumenta por encima de la tasa de población una vez que su ácido biliar sérico  es de 100 micromol/L o más.

·         En mujeres con un pico de ácidos biliares de 19–39 micromol/L (CIH leve) y sin otro riesgo infórmeles que el riesgo de muerte fetal es similar a la poblaciónnormal.

 

·         Considere las opciones de parto planificado a las 40 semanas de gestación o cuidado prenatal de acuerdo con la guía nacional.

 

·         En mujeres con un pico de ácidos biliares de 40–99 micromol/L (PIC moderada) y ningún otro factores de riesgo, infórmeles que el riesgo conocido de muerte fetal es similar a la población hasta las 38-39 semanas de gestación. Considere el parto planificado en 38–39 semanas de gestación.

 

·         En mujeres con pico de ácidos biliares de 100 micromol/L o más (CIH grave), aconsejarles que el riesgo de muerte fetal es mayor que la población general. Considerar nacimiento planeado a las 35-36 semanas de gestación.

• Aconseje a las mujeres con CIH y un embarazo gemelar que el riesgo de muerte fetal es mayor  en comparación con un embarazo gemelar sin CIH.

• Los médicos deben saber que la ecografía fetal y/o la cardiotocografía (CTG) no predicen ni previenen la muerte fetal en la CIH.

• Aconseje a las mujeres con CIH que la presencia de factores de riesgo o comorbilidades (como diabetes gestacional y/o preeclampsia y/o embarazo multifetal) parecen aumentar el riesgo de muerte fetal y puede influir en la toma de decisiones sobre el momento de la nacimiento planeado.

• Informar a las mujeres que no existen tratamientos que mejoren el resultado del embarazo (o concentraciones elevadas de ácidos biliares) y los tratamientos para mejorar la picazón materna son de  beneficio limitado .

• No ofrezca de forma rutinaria ácido ursodesoxicólico con el fin de reducir los efectos adversos  o mejorar los resultados perinatales en mujeres con CIH.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO MAS AC BILIARES

ÁCIDO UDC

CONDUCTA DEPENDE DEL NIVEL DE ACIDOS BILIARES- LA EDAD GESTACIONAL Y LAS COMORBILIDADES

Seguimiento-  modo de parto-analgesia del parto - anticoncepción y riesgo de recurrencia ver guía completa

PRUEBA DE ADN FETAL EN SANGRE MATERNA " FALLIDA"

Gynec online- AJOG FEBRERO 2003 en prensa

En este estudio de más de 35 mil pacientes , en un grupo de más de 1600 el test de DNA fetal en sangre materna , este fallo en detección de ADN fetal 4.8%  que se redujo a 2,2 % luego de un segundo intento.

 Pero en ese grupo de fallas,  el porcentaje de trisomías 21 – 18- 13, fue muy  alto 18%,               (aunque no de los cromosomas sexuales- 1,6%.).

  Se sabe que el índice de fallas es mayor en la obesidad, FIV y edad gestacional temprana. Pero ahora está claro que muchas veces se debe a embarazos con aneuploidías-  Hay que considerar en el asesoramiento con estos datos y la necesidad de estudios invasivos adicionales.

Siguiendo una primera prueba de cfDNA fallida, el asesoramiento debe incluir la asociación con aneuploidía para informar decisiones oportunas sobre las pruebas posteriores. Nuestros hallazgos apoyan las guías de práctica actuales de la Sociedad de Obstetras y Ginecólogos de Canadá y el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos, que recomiendan ofrecer diagnóstico prenatal invasivo en esta situación clínica.