LECTURA DE
Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) Consult Series #53: Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy
AJOG- Published:November 13, 2020
DOI:https://doi.org/10.1016/j.ajog.2020.11.002
La colestasis intrahepática del embarazo (CIH) ocurre en el
segundo y tercer trimestre de embarazo y
se caracteriza por prurito y concentraciones elevadas de ácidos biliares en
suero.
Si bien la CIH presenta poco riesgo para las madres,
confiere riesgo para los fetos de prematuros, líquido amniótico teñido de
meconio y muerte fetal.
En el embarazo, la colestasis suele ser auto-limitada y se
resuelve después del parto.
La muerte fetal intrauterina es una preocupación importante
tanto para los pacientes como para los profesionales de la salud.
1--¿Cuál es el
diagnóstico diferencial del prurito en el embarazo?
El prurito es una queja común que afecta aproximadamente al
23% de todos los embarazos
En la mayoría de los casos, no existe un proceso patológico
subyacente. Las causas patológicas más frecuentes de los pruritos específicos
del embarazo incluyen erupción atópica del embarazo (AEP), erupción polimórfica
del embarazo (PEP), penfigoide gestacional (PG) y colestasis intra hepatica CIH.
De estos, los más comunes trastorno pruriginoso del embarazo
es AEP, que se asocia con una erupción eccematosa en la cara, párpados, cuello,
fosa antecubital y poplítea, tronco y extremidades3.
Y la PEP, que se
asocia con pápulas y placas urticarianas pruriginosas en abdomen y muslos
proximales.
PG es raro y está asociado con el desarrollo de vesículas y
bullas.
En la CIH, la picazón es a menudo generalizada pero afecta
predominantemente las palmas y en las plantas de los pies, empeora por la noche
y generalmente no se asocia con una erupción.
2-¿Cómo se debe
evaluar a una mujer con prurito durante el embarazo?
Una anamnesis detallada y un examen físico son
imprescindibles para hacer el diagnóstico.
Al evaluar a un paciente en busca de otras posibles causas
de prurito, se debe evaluar la aparición, gravedad, factores agravantes y
atenuantes, tiempo, historial médico, medicamentos, alergias, antecedentes
médicos / familiares de atopia (eccema, rinitis alérgica, asma), contactos
domésticos, mascotas, historial de viajes, historial sexual y factores de
riesgo para hepatitis, antecedentes de consumo de drogas intravenosas (VIH,
hepatitis) y si había antecedentes de prurito cualquier embarazo anterior. Cambios
recientes en peso, apetito, color de piel o de ojos (ictericia) y hábitos de
sueño. Fatiga excesiva, insomnio,
El malestar, el dolor abdominal y los cólicos no son comunes
y pueden justificar causas de prurito y enfermedad hepática.
La exploración física debe valorar la presencia de erupciones,
excoriaciones, pápulas,placas o ampollas, por lo general no se presenta una
erupción, aparte de las excoriaciones por picazón.
La orina oscura y la ictericia no son comunes y sugieren otras enfermedades hepáticas.
3-¿Qué evaluación de
laboratorio se recomienda para una mujer embarazada con prurito en la que se
sospecha CIH
Recomendamos la medición de los niveles séricos de ácidos
biliares y transaminasas hepáticas
El diagnóstico clínico de la CIH se basa en los síntomas del
prurito y se apoya en la presencia de niveles elevados de ácidos biliares
séricos totales y la ausencia de enfermedades asociadas con similares hallazgos
y síntomas de laboratorio.
Si está disponible, usar rangos de referencia específicos de
ácidos biliares en el embarazo.
Un nivel por encima del
límite superior de la normalidad se considera diagnóstico.
Si no hay rangos una concentración sérica de ácidos biliares
totales de mayor de 10 micromol / L se toma como diagnóstico.
Aumentos en las transaminasas también se pueden verse en CIH, aunque no son
necesarias para el diagnóstico.
4-¿Hay mujeres o poblaciones específicas en riesgo de colestasis del
embarazo?
Mujeres con patología hepato-biliar pre existente- Hepatitis
C- cirrosis por Hígado graso no alcohólico-
litiasis-y pancreatitis no alcohólica.
Antecedentes familiares, personales en otro embarazo,
multiparidad, edad avanzada.
5-¿Cuáles son las complicaciones de la colestasis del embarazo?
CIH se asocia con varios resultados perinatales adversos,
que incluyen muerte fetal, tinción de meconio líquido amniótico y parto
prematuro (tanto espontáneo como iatrogénico).
La muerte fetal después de 37 semanas de gestación atribuible a la CIH se estima en aproximadamente un 1,2%. Se ha establecido mediante un extenso metanálisis un valor de 100 micromol/L de acidos biliares como corte para riesgo de óbito.
Si los niveles de ácidos biliares son más bajos, es posible
que exista cierto nivel de riesgo incluso con niveles bajos de ácidos biliares.
La prevalencia del parto prematuro espontáneo aumenta con
concentraciones más altas de ácidos biliares totales
6-¿Cuál es el tratamiento recomendado para la colestasis del embarazo?
El ácido ursodesoxicólico (AUDC) es el tratamiento más
utilizado para la CIH.
Nosotros recomendamos que el AUDC se utilice como agente de
primera línea para el tratamiento de los síntomas .
La dosis inicial típica es de 10 a 15 mg / kg por día, que
se puede dividir en doso tres dosis diarias. Los regímenes típicos son 300 mg
dos o tres veces al día, o 500 mg dos veces al día. El fármaco suele tolerarse
bien, aunque se informan náuseas leves y mareos hasta en el 25% de los
pacientes.
Por lo general, se observa una disminución del prurito en
una o dos semanas.
Si no se alivia el prurito, la dosis puede ajustarse a un
máximo de 21 mg / kg por día.
Por lo general, se observa una mejoría bioquímica en 3-4
semanas.
Los antihistamínicos como difenhidramina o hidroxizina
también se han utilizado para el prurito, aunque estos pueden tener un
beneficio limitado.
Antipruriginosos
tópicos (mentol cremas, loción de calamina) también son de uso limitado, dado
que la picazón suele ser generalizada.
Las pruebas de laboratorio de seguimiento pueden ayudar a
guiar el momento del parto, especialmente en casos graves, pero no se
recomiendan pruebas seriadas (por ejemplo, semanales).
7-¿Cómo se debe tratar a una mujer embarazada con picazón y ácidos
biliares normales?
El prurito en la CIH puede preceder varias semanas al
aumento de los ácidos biliares.
Por lo tanto, si los síntomas persisten y no hay otra
explicación para el prurito, la medición del ácido biliar total se debe repetir.
Algunos médicos harán diagnóstico de CIH basados únicamente
en síntomas clínicos e inicio del tratamiento con AUDC. Si los exámenes se
realizan después de iniciado el tratamiento es posible que nunca se detecten niveles
elevados de ácidos biliares o transaminasas.
8-¿Están indicadas las pruebas antes del parto para pacientes con CIH?
Las pruebas fetales antes del parto no son útiles para
prevenir óbito en CIH
Se cree que el mecanismo de muerte fetal es un evento
repentino en lugar de un proceso vascular placentario crónico.
La muerte fetal no se asocia típicamente con restricción del
crecimiento fetal, oligohidramnios, o histología placentaria anormal (distinta
de la tinción de meconio.
No obstante los ensayos clínicos y los metanálisis respaldan
la vigilancia fetal con tasas sustancialmente más bajas de resultados
perinatales adversos en comparación con informes anteriores, posiblemente
debido a monitoreo con vigilancia fetal y parto prematuro tardío o temprano a
término.
Sugerimos que pacientes con diagnóstico de CIH comienzan la
vigilancia fetal prenatal a una edad gestacional cuando parto se realizaría en
respuesta a pruebas fetales anormales o en el momento de diagnóstico si el diagnóstico
se realiza más tarde en la gestación .
La frecuencia óptima
de las a pruebas es desconocida
Debido al mayor riesgo de muerte fetal, las pacientes con
CIH deben someterse a una monitorización fetal continua durante el trabajo de
parto.
9-¿Cuándo finalizar el embarazo en mujeres con diagnóstico de
colestasis?
La tasa de muerte fetal intrauterina aumenta en mujeres con CIH,
y la mayoría ocurre en el tercer trimestre.
En la mayoría de los casos de mortinatos, los fetos crecen
adecuadamente y no tienen evidencia de anomalías estructurales.
Si bien el riesgo de muerte fetal tardía se evita con una parto
planificado, esto debe sopesarse con los riesgos para el recién nacido
relacionados con la prematuridad.
En un modelo analítico de decisiones demostraron que el
momento óptimo para el nacimiento es a
las 36 semanas de gestación
. Nosotros recomendamos que a los pacientes con niveles
totales de ácidos biliares ≥100 micromol / L se les ofrezca el parto en las 36
0/7 semanas de gestación, dado que el riesgo de muerte fetal aumenta
sustancialmente alrededor esta edad gestacional
Cuando los niveles entre 40
y 100 deben ser individualizados . Recomendamos finalizar en el período
entre 36 0/7 y 39 0/7 –
Es razonable con
niveles menores de <40 micromol / L que
puedan ser manejados hacia las 39 dado el bajo riesgo.
La interrupción entre 34 y 36 de efectuarse con valores
mayores a 100 y alguno de los siguientes puntos.
1.
Prurito materno insoportable e incesante que no
se alivia con farmacoterapia
2.
Previo óbito con CIH y recurrete Colestasis en
este embarazo
3.
Antecedentes de muerte fetal intrauterina antes
de las 36 semanas de gestación debido a PIC con PIC recurrente en
4. Enfermedad hepática aguda o preexistente con evidencia clínica o de laboratorio de empeoramiento
Para pacientes con embarazos precoces (37 a 38 semanas de
gestación) con prurito indicativo de CIH, sin erupción cutánea y sin resultados
de ácidos biliares disponibles para confirmar el diagnóstico, requiere una toma
de decisiones compartida que implique una discusión sobre la incertidumbre del
diagnóstico,
La certeza diagnóstica y, por lo tanto, el asesoramiento
sobre la gestión mejoran si hay transaminasas elevadas o antecedentes de CIH en
embarazos previos, y puedeser razonable decidir en ausencia de resultados de ácidos biliares
en estas situaciones.
No está indicado el parto prematuro <37 semanas de gestación en
pacientes con diagnóstico clínico de CIH sin confirmación de laboratorio con
ácidos biliares elevados.
10 ¿Cuál es la probabilidad de recurrencia?
El riesgo de recurrencia de la CIH puede llegar al 90%,
aunque los datos son insuficientes para asesorar correctamente. También hay
datos que sugieren que los pacientes con antecedentes de CIH tienen mayor
riesgo de desarrollar una enfermedad hepatobiliar posterior, incluida la
hepatitis crónica, cirrosis hepática, hepatitis C y colangitis (HR, 4,2; IC del 95%, 3,1-5,7)
.40321 El riesgo parece ser mayor dentro del primer año después del diagnóstico
de CIH.
Es importante considerar la re-evaluación de la función
hepática después del parto.
