AJOG julio 2022 en prensa
La eficacia de nifepristone y misoprostol combinados para la
interrupción del embarazo es de hasta 92%-
No obstante es común la retención de restos evidenciados clínicamente
por metrorragia dolor o ecográficamente (endometrio grueso irregular o masa
vascularizada).
El manejo activo quirúrgico es mediante aspiración- curetage
o histeroscopia quirúrgica. No obstante estos tienen riesgo de perforación,
infección y a largo plazo adherencias intrauterinas.
Las alternativas son expectante o medicamentoso con
misoprostol- la eficacia del tratamiento médico no está bien establecida y es
el propósito de este estudio.
La población se tomaron embarazadas con menos de 63 días de
embarazo para interrupción voluntaria. Fueron tratadas con 600 mg de
mifepristona seguidos de 400mg de
misoprostol a las 48 hs. Se consideró
retención de restos a los 21 días del misoprostol con eco imagen intrauterina con
diámetro mayor de 12mm con vascularización en el doppler. Estas se randomizaron para expectante o
tratamiento médico.
Las que tenían imagen mayor de 12 mm pero sin vascularización,
las que tenían saco intacto, o elementos de infección, o imagen mayor de 40mm
fueron excluidas.
El grupo de intervención se re administraron 800mg de
misoprostol, Se repitió estudio TV a los 15 días. En las que persistían restos se repitió nueva
TV en 15 días mas, si continuaba la imagen se realizaba histeroscopía.
Se evaluó la necesidad de resolución quirúrgica y el tiempo
de resolución. Además de sangrado e infección.
Se randomizaron 141 pacientes. 61% del grupo intervención se resolvieron con
tratamiento médico contra 59% del grupo expectante, por lo que no se
encontraron diferencias significativas.
El valor de corte para falla de tratamiento fue 18.8mm en la
imagen. La necesidad de interrumpir el
estudio para legrado por hemorragia fue la misma en los 2 grupos.
En ninguno de los grupos se vió infección ni necesidad de
transfusión.
Respecto a la resolución quirúrgica un reciente metanálisis de Hooker et al,
muestra que la tasa de adherencias intrauterinas después de la dilatación y el
legrado fue del 30% en comparación con 13% después de la histeroscopia.
El curetaje es un procedimiento ciego que implica la toda la
cavidad uterina, mientras que la histeroscopia es un procedimiento selectivo
realizado bajo visualización directa con menor trauma menos inflamación y
cicatrización.
Nuestra hipótesis sobre la eficacia del tratamiento con
misoprostol fue basado en informes anteriores que mostraban mayores tasas de resolución
después de repetidos dosis de misoprostol.
Creemos que el menor éxito en el grupo de intervención en
nuestro estudio en comparación con las tasas informadas anteriormente se puede
atribuir a los criterios más estrictos que usamos (La precisión del diagnóstico).
Según la ACOG si no se ve el saco la mayoría de las veces
las imágenes corresponden a coágulos y decidua.
Hay que recordar que en este estudio se excluyeron imágenes más de 40 mm
Conclusión
En un estudio potenciado para detectar clínicamente diferencia
significativa, no se encontró ninguna entre el manejo médico y expectante en la
retención de restos porst IVE después de
la interrupción médica del embarazo.
La intervención se puede evitar en el 60% de las mujeres que
son manejadas de manera segura expectante durante 8 semanas de seguimiento
