Una proporción muy alta de litigios por negligencia
obstétrica se centra en que supuestamente el daño que desarrolló parálisis
cerebral (PC) es debido a la mala
gestión del trabajo de parto y el parto o se discute si fue causado por eventos
o condiciones que precedieron al inicio del trabajo de parto o se produjeron
después del nacimiento.
Hoy se conoce que la
mayoría de las PC se gestan antes de que comenzara el trabajo de parto, y debe
subdividirse en aquellas causas que no son prevenibles como las causas genéticas, , y aquellas que
podría haberse evitado con un reconocimiento anterior de riesgo.
Una idea (algo simplista)
es promulgada por ACOG, basada en criterios rígidos (por
ejemplo, un pH en sangre del cordón umbilical <7,00 y BE más de 12 y evento
) para atribuir la PC al intraparto.
Esta noción ha sido refutada por datos más recientes que han
encontrado que la mayoría de los casos de CP nunca exhibieron trazados de
monitoreo categorías 3 sugestivos de hipoxia.
CRITERIOS MAYORES ACOG para relacionar PC a evento intraparto
Acidosis PH menor a 7 EB más de 12
Encefalopatía de inicio precoz en fetos de más de 34 semanas
PC cuadriplégica espástica o diskinética
Exclusión de otras etiologías , infección, trauma, genéticas
CRITERIOS QUE SUGIEREN COLECTIVAMENTE PERO NO SON ESPECÍFICOS
Evento clínico hipóxico previo al nacimiento
Bradicardia o ausencia de variabilidad o desaceleraciones
variables asociadas a un evento obstétrico
Apgar menor a 4 a los 5 minutos
Estudio de imagen precoz
que revele anormalidades no focales
CAUSAS GENÉTICAS
Más del 90% de las PC son de causas genéticas u otras causas
congénitas
Con la secuenciación genómica completa se identifican que un 30% tienen variantes genotípicas asociadas a PC- Con el avance de las técnicas queda claro que una pequeña proporción de PC se deben a hipoxia intraparto- Podría ser muy difícil que en un embarazo de bajo riesgo, si no hay factores subyacentes ni un evento obstétrico ostensible se produzca daño cerebral.
SCREENING CLÁSICO
Pero un trazado anormal no siempre se encuentra en un feto hipóxico
- ausencia de variabilidad- patrón sinusoidal-ausencia de aceleraciones –
desaceleraciones tardías o taquicardia mas de 180- bradicardia …podrían ser
eventos también tardíos. Es posible que
se necesite un screening más sensible y con elementos previos que permitan una
intervención.
Los autores analizaron PC posiblemente hipóxicos con trazados normales sin otras - la característica común es que tenían 8 o
más contracciones en 20 minutos.
En el feto normal, ante la presencia de contracciones hay
reducción de la disponibilidad de oxígeno por la alteración del flujo sanguíneo
uterino, umbilical o cerebral con desaceleraciones mucho antes de cualquier
otra alteración.
Cuando desaparece la variabilidad, el feto ya ha dedicado un
tiempo y un esfuerzo considerables a compensar la falta de oxígeno. El sistema de categorias (hipoxia) requiere
completa ausencia de variabilidad antes de que el patrón pueda llamarse CAT 3 este sistema no contempla la ontogenia de
proceso hipoxico-
La típica secuencia hipoxica es
(1) desaceleraciones con disminución, (pero no ausencia de
variabilidad (2) elevación leve de la línea de base tasa con regreso lento a la
línea de base después de las contracciones, (3) pérdida de aceleraciones, y finalmente
(4) taquicardia fetal (>160 lpm) o bradicardia (<110 lpm).
Puede ocurrir que el diagnóstico ocurra luego de que se
produce la injuria
AVANCES EN MONITORIZACIÓN
Con las limitaciones del actual monitoreo hay que agregar
que una revisión Cochrane muestra que no se ha podido demostrar que la interpretación
visual de la FCF es superior a la auscultación intermitente para reducir la tasas
de mortalidad perinatal o PC.
El primer sistema SIS PORTO no pudo demostrar beneficio en
un estudio de más de 7700 pacientes en Inglaterra- Luego en USA el sistema Prei CALM no ha
concluido su evaluación.
El sistema electrocardiográfico ST stan ha sido abandonado
por falta de resultados en USA por falta de beneficios. Estos estudios no uestran
beneficios en un largo estudio en USA pero muestra beneficios en una ICA de los
países bajos donde se utiliza.
MONITORIZACIÓN
COMPUTARIZADA
Independientemente de las razones por las que no se
iniciaron los sistemas antes mencionados, la atención se centró en desarrollo de
métodos con interpretación automatizada de FCF para compensar la incapacidad de
los humanos para predecir el estado fetal actual.
Acciones más
apropiadas podría tomarse cuando sea necesario con el uso de la inteligencia artificial (IA).
Que nos determina
- 1. Determinación de la línea de base FCF válida (exclusión de eventos periódicos y episódicos, manejo de pérdida de señal,
- 2. Cálculo de la variabilidad de la línea de base (promediando los cambios de intervalo R–R en intervalos de tiempo predeterminados)
- 3. Identificación de eventos (aceleraciones, desaceleraciones)
- 4. Detección de contracciones uterinas válidas.
- 5. Reconocimiento de pérdida de señal
El Monitoreo electrónico fetal MEF ha evolucionado durante los últimos 50 años, pero no ha producido la reducción masiva de lesiones neurológicas y PC que había sido previsto en sus inicios. Hay múltiples razones para las fallas de EFM como hemos detallado aquí.
Quizás lo más fundamental es la falta de claridad de lo que EFM podría hacer, imprecisión en sus medidas junto con considerable variabilidad en su interpretación y aplicaciones muy variadas al manejo intraparto.
Hemos
intentado poner esto perspectiva y mostrar cómo un enfoque diferente podría
mejorar la evaluación fetal intraparto incluso mientras se usa las mismas
medidas básicas que ya se están recopilando.
