AJOG en prensa (firmado por SIBAI)
La preeclampsia severa- una patología tan compleja con
manifestaciones diferentes en múltiples órganos que se resuelve en nuestra práctica
con un razonamiento binario con una única solución- finalizar el embarazo. (GUIAS ACOG)
Profundizando , este
razonamiento simplista esconde más dudas que certezas.
La PE-E es un síndrome con varios caminos fisiopatológicos
que redundan en una variedad de expresiones clínicas que tiene el final común de
un desarreglo hemodinámico de la embarazada con HTA.
Una hemorragia
intracraneal, estenosis de la arteria renal, lupus eritematoso sistémico,
hiperaldosteronismo, etc etc tienen por común la HTA pero no por eso son susceptibles
de un único tratamiento
No hay ninguna evidencia para considerar a una mujer con síndrome
de encefalopatía posterior reversible y convulsiones asociadas con crisis
hipertensiva (“eclampsia”) y una mujer con elevaciones mínimas de la presión
arterial, pero lesión hepatocelular grave y trombocitopenia sean variantes de
una única enfermedad que deberían recibir un único tratamiento.
INCONGRUENCIAS DE LA PRÁCTICA ACTUAL
1- Una vez catalogada
de severa se administra sulfato de magnesio, sin tener la cuenta cual es el
órgano que determinó esta clasificación, por ej. con la afectación hepática no se tiene idea si hay un riesgo de
convulsión.
2- La clasificación muchas veces no se ajusta a la realidad
por ej. 35 S PA de 158/105 mm Hg, 14 g
de proteinuria, niveles de transaminasas justo por debajo el doble de los
límites superiores de lo normal, no se ajusta a la clasificación severa por lo
que continuaría expectante. Es la mejor
candidata para expectante?
O una mujer con PA
145- 80 sin disfunción significativa de órganos pero que también tiene dolor de
cabeza , debería finalizarse según pautas
¿Qué evidencia apoya la inclusión de pruebas
completamente inespecíficas- Como cefalea, epigastralgia, y trastornos visuales
no especificados en la misma categoría que convulsiones de gran mal y edema
pulmonar potencialmente mortal, como para determinar un parto prematuro?
3- la evolución no se corresponde con el diagnóstico al
inicio- hay cifras de severidad el primer día pero luego se estabiliza en
niveles inferiores en la evolución con un único antihipertensivo, ya está
catalogada como severa y se procede a la interrupción?.
4- El protocolo no se ajusta a algunas urgencias Ej- Si
la presión sanguínea obtenida por un médico o enfermera es 240/140 mm Hg,
¿deberíamos realmente esperar durante 15 minutos antes de obtener otra medida o instituir tratamiento?
5- Severidad Es realmente irrelevante el grado de proteinuria para medir gravedad o progresión?
¿Deberíamos usar el tradicional corte de presión arterial de 160 mm Hg de presión
arterial sistólica o 110 presión
arterial diastólica como indicación para
la terapia antihipertensiva emergente en lugar de usar presión arterial media ?
¿Alguien puede creer racionalmente que sea útil
clasificar presiones arteriales de 161/70 mm Hg y 220/140 mm Hg ambos en el mismo rango de “presiones
arteriales severa”?
TERMINOLOGÍA- Términos, como preeclampsia, eclampsia y HELLP , deben se reemplazados por
la terminología de base fisiopatológica cada vez más utilizada en las
especialidades médicas. Deberíamos
hablar de Estado Hipertensivo con- compromiso renal- o hepatocelular- o
neurológica etc
Mujeres con hipertensión crónica más PE podría simplemente ser referida como
embarazada con enfermedad hipertensiva combinada.
La clasificación binaria de la enfermedad - Leve o severa-
debe abandonarse por completo, junto con su suposición bimodal no fisiológica
del corte en la edad gestacional. Ni 34
ni 37 semanas per se tienen algún significado como umbrales biológicos.
SULFATO DE MG-El enfoques actuales de la administración peri-parto
resulta en un tratamiento que es casi al azar, con diferencias
clínicamente insignificantes en los números necesarios para tratar o prevenir
las convulsiones entre mujeres con o sin rasgos de enfermedad “grave”.
La administración de SMG debería estar basado en la evidencia ,
según cual es el sistema afectado - Es completamente racional restringir el uso
de este agente para las mujeres con signos de hiperirritabilidad del SNC,
aunque también necesita de mejor evidencia
CRISIS HIPERTENSIVA-El manejo de la hipertensión aguda debe
incluir la consideración de presión arterial media .La autorregulación del
flujo sanguíneo cerebral se pierde cuando la presión arterial media se aproxima
a 150 mm Hg. Aunque existe una variación
individual significativa en este umbral, no vemos ninguna razón para no adoptar
(conservadoramente) un umbral de presión arterial media de 130 mm Hg como
emergencia obligatoria de tratamiento, como es práctica estándar en medicina de emergencia
SOBRE AFECTACIÓN RENAL El uso de un nivel de creatinina
sérica de 1,1 mg/dL como umbral absoluto para interrumpir el embarazo
prematuramente no está respaldado por ningún dato disponible.
La lesión renal aguda (IRA) se define como una elevación de
la creatinina sérica nivel a 1,5 veces la línea de base, y elevaciones del nivel
de creatinina hasta 1.9 veces de la la línea de base se define como etapa 1
enfermedad. Por lo tanto, una creatinina sérica de 1.2 mg/dL puede no calificar
como como "insuficiencia
renal" . Además, la recuperación de la función renal en un joven en una persona
sin enfermedad renal preexistente en
etapa 1 consecuencia de la de hipoperfusión
renal a corto plazo es casi universal.
Ante las consecuencia de la prematuridad, prolongación del embarazo y
la aceptación de modestos aumentos en el
nivel de creatinina sérica a menudo puede ser aceptable para el madre cuando se
compara con una posible discapacidad de por vida relacionada con la
prematuridad del niño.
Una discusión reflexiva, basada en evidencia, que a menudo
involucra nefrología y especialistas en neonatología, parece preferible a un
mandato automático para el parto con un nivel de creatinina de 1,2 mg/dl.
RCIU La presencia de feto con RCIU no puede ser ignorada en la evaluación de la
gravedad global de la HE y a menudo puede justificar el parto prematuro en
situaciones en las que ni estado materno ni fetal si considerada aisladamente,
sería indicación de interrupción.
PROTEINURIA Aunque la proteinuria de cualquier grado en forma
aislada, probablemente nunca es indicación para interrupción en un prematuro ,
tampoco la presencia de tal lesión de los capilares glomerulares puede ser ignorado.
Ambas elevaciones en creatinina sérica y proteinuria significativa están relacionados
con lesión glomerular- ignorar por
completo a uno (proteinuria) y sobreestimar al otro (creatinina) no parece en principio adecuado.
Desafortunadamente, nuestro enfoque del manejo de PE (particularmente
en el embarazo prematuro), es tan gravemente defectuoso que no puede ser
salvado por ajustes y revisiones menores adicionales.
La adopción de un
enfoque de la enfermedad del siglo XXI requiere que empecemos de nuevo con lo
que sabemos apoyarnosen la evidencia y
reconstruir a partir de ahí, libre de tradiciónes.
Tal enfoque sería
1-facilitar la investigación sobre el manejo óptimo para
mujeres con tipos específicos y severidad de la disfunción orgánica.
2-El desarrollo de un biomarcador específico de la
enfermedad también debería ser una prioridad, dada la dificultad que se
encuentra a menudo para diferenciar la HTA crónica de la PE.
3-Para embarazos a término, el manejo sigue siendo más simple:
interrupción . El manejo expectante más allá de las 36 s. se asocia con peores resultados maternos
CONCLUSION.
Los datos actualmente
disponibles no nos permiten reemplazar inmediatamente cada elemento de la lista
de “criterios severos” con otro basado en la evidencia
Pero las observaciones anteriores sugieren que para la
atención de las mujeres con HE puede ser beneficiosa una comprensión más generalizada
de 3 conceptos.
a- Ninguno de los elementos actuales por los que se designa
al paciente con “severa” y por lo tanto momento obligatorio del parto no está
ni remotamente basado en evidencia.
b- En algunos casos, alternativas basadas en la evidencia
son actualmente disponible.
Los ejemplos incluyen
los umbrales de presión y el momento de tratamiento
de la presión arterial en agudo, el umbral
para diagnosticar un grado de “insuficiencia renal”, que exige interrupción
independientemente de la edad gestacional.
Finalmente, en los casos restantes los estándares dogmáticos
de cuidado vigentes las pautas ACOG no permiten el desarrollo de guías basadas
en la evidencia
Las modificaciones en el momento de interrupción son apropiado,
particularmente en centros de referencia especializados.
