Estamos frente a un aumento de placentas previas debido al índice de cesáreas y los procedimientos de FIV - a su vez 3 recientes muertes maternas han ocurrido por Espectro de Acretismo Placentario como ahora se denomina
Una completa guía de Inglaterra se ha publicado recientemente (2018) por RCOG Disponible libremente en
https://www.rcog.org.uk/en/guidelines-research-services/guidelines/gtg27a/
Nueva definición
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El término placenta previa se debe utilizar cuando la placenta se encuentra directamente sobre el orificio interno. Para embarazos de más de 16 semanas de gestación se debe utilizar el término placenta baja cuando el borde placentario está a menos de 20 mm del OCI
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Si se piensa que la placenta es baja (a menos de 20 mm del OCI) o previa (que cubre em OCI) en la estructural de 20s , se recomienda eco de seguimiento TV a las 32s para diagnosticar placenta baja persistente y / o placenta previa.
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En mujeres con placenta baja persistente o placenta previa a las 32 semanas de gestación que permanecen asintomáticas, se recomienda un TVS adicional a las 36 semanas de gestación para evaluar el modo de parto.
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La medición de la longitud cervical puede ayudar a facilitar las decisiones de manejo en mujeres asintomáticas con placenta praevia. Una corta longitud cervical en la TVS antes de las 34 semanas de gestación aumenta el riesgo de parto prematuro de emergencia y hemorragia masiva en la cesárea.
Frente al sangrado recurrente en placenta baja o previa
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Atención prenatal a medida, incluida la hospitalización, a las necesidades y circunstancias sociales de cada mujer, por ejemplo. distancia entre el hogar y el hospital y disponibilidad de transporte, episodios anteriores de sangrado, resultados de laboratorio de hematología y aceptación de recibir sangre o productos sanguíneos del donante.
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Se debe aclarar a cualquier mujer que reciba tratamiento en el hogar en el tercer trimestre que debe asistir al hospital de inmediato si experimenta algún sangrado, como manchado, contracciones o dolor (incluido el dolor vago suprapúbico).
Corticoides?
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Se recomienda un tratamiento único con corticosteroides prenatales entre 34 + 0 y 35 + 6 semanas de gestación para mujeres embarazadas con placenta baja o placenta previa .
Uteroinhibición contraindicado?
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No esta contraindicada y puede usarse por 48 hs para la administración de corticoides
Pero Si el parto está indicado en función de las preocupaciones maternas o fetales, no debe utilizarse la tocólisis para prolongar la gestación
Cuando interrumpir?
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El parto prematuro tardío (34 + 0 a 36 + 6 semanas de gestación) debe considerarse para las mujeres que presentan placenta previa o una placenta baja y un historial de sangrado vaginal u otros factores de riesgo asociados para el parto prematuro
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El momento del parto se debe adaptar de acuerdo con los síntomas prenatales y, para las mujeres que presentan placenta leve sin complicaciones, el parto se debe considerar entre las semanas 36 + 0 y 37 + 0 de gestación.
Parto vaginal en placentas bajas no previas?
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En mujeres con placenta baja asintomática del tercer trimestre, el modo de parto debe basarse en los antecedentes clínicos, las preferencias de la mujer y complementarse con los hallazgos ecográficos, incluida la distancia entre el borde de la placenta y la posición de la cabeza del feto en relación con el borde anterior. de la placenta en eco TV.
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Antes del parto, todas las mujeres con placenta previa y sus parejas deben tener una discusión sobre el parto. Las indicaciones para la transfusión de sangre y la histerectomía deben revisarse , cualquier rechazo de sangre o productos sanguíneos debe discutirse abiertamente y documentarse.
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La placenta previa y la placenta anterior baja conllevan un mayor riesgo de hemorragia obstétrica masiva e histerectomía. El parto se debe ser en una unidad de maternidad con servicios de transfusión de sangre en el sitio y acceso a atención crítica.
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La prevención y el tratamiento de la anemia durante el período prenatal se recomiendan para las mujeres con placenta previa o una placenta baja como cualquier mujer embarazada.
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Como requisito mínimo para una cesárea planificada para una mujer con placenta previa, el procedimiento quirúrgico debe ser realizado por un operador con la experiencia apropiada.
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En los casos de cesárea programada para placenta previa o una placenta baja, un obstetra principal (generalmente un consultante) y un anestesista principal (generalmente un consultante) deben estar presentes en la sala de parto o en el quirófano donde se realiza la cirugía.
Que tipo de anestesia?
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La anestesia regional se considera segura y se asocia con menores riesgos de hemorragia que la anestesia general para el parto por cesárea en mujeres con placenta previa o una placenta baja. Puede ser necesario recurrir a la anestesia general si es necesario .
Que técnica quirúrgica es recomendable?
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Considere la posibilidad de incisiones verticales en la piel y / o útero cuando el feto está en una posición transversal para evitar la placenta, en particular por debajo de las 28 semanas de gestación.
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Considere el uso de ecografía preoperatoria y / o intraoperatoria para determinar con precisión la ubicación de la placenta y el lugar óptimo para la incisión uterina.
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Si la placenta se transecta durante la incisión uterina, ligue inmediatamente el cordón umbilical después del parto fetal para evitar una pérdida excesiva de sangre fetal.
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Si las medidas farmacológicas no logran controlar la hemorragia, inicie el taponamiento intrauterino y / o las técnicas hemostáticas quirúrgicas más temprano que tarde.
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Se recomienda el recurso temprano a la histerectomía si las intervenciones médicas y quirúrgicas conservadoras resultan ineficaces.
Espectro de Acretismo Placentario
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Los principales factores de riesgo para el espectro de placenta accreta son antecedentes de accreta en un embarazo anterior, parto por cesárea anterior y otras cirugías uterinas incluido el curetaje endometrial repetido. Este riesgo aumenta a medida que aumenta el número de cesáreas anteriores.
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Las mujeres que solicitan un parto por cesárea electiva para indicaciones no médicas deben ser informadas sobre el riesgo acumulado del espectro de acretismo de placenta y sus consecuencias para embarazos posteriores.
Como hacer diagnóstico prenatal?
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Una cesárea anterior y la presencia de una placenta anterior baja o previa deben alertar al equipo de atención prenatal sobre el mayor riesgo de espectro de placenta acreta.
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Las imágenes de ultrasonido son muy precisas cuando las realiza un operador experto con experiencia en el diagnóstico del espectro de placenta accreta.
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Remita a las mujeres con imagen sospechoza de espectro de placenta a una unidad especializada con experiencia en imágenes.
Y la resonancia magnética?
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Los médicos deben ser conscientes de que el valor diagnóstico de la resonancia magnética y la imagen de ultrasonido en la detección del espectro de placenta accreta es similar cuando lo realizan los expertos.
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Pero- La RM se puede usar para complementar la imagen de ultrasonido para evaluar la profundidad de la invasión y la extensión lateral de la invasión miometrial, especialmente con placentación posterior y / o en mujeres con signos de ultrasonido que sugieren invasión parametrial.
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Un equipo multidisciplinario en un centro especializado con experiencia en el diagnóstico y manejo de la placentación invasiva debe atender a las mujeres diagnosticadas con placenta acreta.
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El parto para mujeres con diagnóstico de espectro de placenta acreta debe realizarse en un centro especializado con apoyo logístico para el acceso inmediato a hemoderivados, unidad de cuidados intensivos para adultos y unidad de cuidados intensivos neonatales por un equipo multidisciplinario con experiencia en cirugía pélvica compleja.
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En ausencia de factores de riesgo para el parto prematuro en mujeres con espectro de placenta accreta, el parto planificado de 35 + 0 a 36 + 6 semanas de gestación proporciona el mejor equilibrio entre la madurez fetal y el riesgo de parto no programado.
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Cualquier mujer que dé su consentimiento para la cesárea debe comprender los riesgos asociados con la cesárea en general, y los riesgos específicos del espectro de placenta accreta en términos de hemorragia obstétrica masiva, mayor riesgo de daño del tracto urinario inferior, la necesidad de transfusión de sangre y el riesgo de histerectomía.
Que profesionales deben intervenir?
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Un equipo multidisciplinario, anestesistas, obstetras y ginecólogos con experiencia apropiada en el manejo de la enfermedad y otras especialidades quirúrgicas, si está indicado. En caso de emergencia, deben participar los clínicos más veteranos disponibles.
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Se debe informar a la mujer que el procedimiento quirúrgico se puede realizar de manera segura con anestesia regional, pero se le debe informar que puede ser necesario realizar la anestesia general si es necesario y se le debe solicitar consentimiento.
Que procedimiento quirúrgico utilizar?
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De elección cesárea - histerectomía con la placenta dejada in situ es preferible a intentar separarla de la pared uterina.
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Cuando la extensión de la placenta se limita a la profundidad y al área de la superficie, y el área de implantación placentaria completa es accesible y visualizada (es decir, completamente anterior, fundal o posterior sin invasión pélvica profunda), la cirugía de preservación del útero puede ser apropiada, incluida la resección parcial del miometrio.
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Las técnicas quirúrgicas que preservan el útero solo debe ser intentado por cirujanos que trabajen en equipos con la experiencia adecuada para manejar dichos casos y después de recibir asesoramiento adecuado sobre los riesgos y con el consentimiento informado.
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Existe evidencia limitada para apoyar la cirugía de preservación del útero en la placenta percreta y las mujeres deben ser informadas sobre el alto riesgo de periparto y complicaciones secundarias, incluida la necesidad de una histerectomía secundaria
Dejar la placenta es una opción?
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La histerectomía electiva de periparto puede ser inaceptable para las mujeres que desean preservación uterina o que el equipo quirúrgico las considera inadecuadas. En tales casos, se debe considerar dejar la placenta in situ.
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Cuando la placenta se deja in situ, se debe coordinar todo para asegurar una revisión regular, un examen de ultrasonido y el acceso a la atención de emergencia en caso de que la mujer experimente complicaciones, como sangrado o infección.
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El tratamiento adyuvante con metotrexato no debe utilizarse para el manejo expectante, ya que es un beneficio no comprobado y tiene efectos adversos significativos
Que hacer frente a un hallazgo intraoperatorio no diagnosticado previamente?
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Si en el momento de una cesárea de repetición electiva, donde tanto la madre como el bebé están estables, es inmediatamente evidente que hay placenta percreta en la apertura del abdomen, la cesárea debe retrasarse hasta que el personal y los recursos apropiados se hayan reunido y sean adecuados productos de sangre están disponibles. Esto puede implicar el cierre del abdomen materno y la transferencia urgente a una unidad especializada para el parto.
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En el caso de un espectro de placenta insospechado diagnosticado después del nacimiento del bebé, la placenta se debe dejar in situ y se debe realizar una histerectomía de emergencia.
