A placenta clinic approach to the diagnosis and management of fetal growth restriction
El articulo desarrolla el concepto de “Clínica Placentaria para los RCIU)
No se analizan los RCIU no placentarios como las anomalías genéticas
Riesgo de RCIU
1. Técnicas de reproducción asistida
2. Óbito de uno de los gemelares
3. Sangrado importante en el primer trimestre
4. TN aumentada
5. Baja Papp-A menos de 0.38 MoM
6. BHCG (libre) menor de 0.21 MoM
7. AFP alta para la edad gestacional
Estos valores se extraen pero en nuestro medio solo se utilizan para screening de anomalías
Comorbilidades maternas
1. HTA
2. Diabetes
3. Elevada IMC
4. Tóxicos- alcohol- mariguana- cocaína- tabaco
Biometría- eco
1. Doppler de arterias uterinas alterado ( bajo índice de pulsatibilidad) en la mitad de la gestación- (Normalmente se evalúa en ambos lados, pero se puede omitir en el lado opuesto de un placenta lateral para evitar falsos positivos.por sus falsos positivos debe usarse el alto riesgo, no en bajo y como parte de análisis multivariable
En el desarrollo placentario óptimo, la placenta es circular, con un cordón central de 3 vasos. Arteria umbilical las ramas (círculos azules) se ramifican a través de la placa coriónica de forma dicotómica (se muestra en 1 cuadrante).
Árboles vellosos individuales se forman debajo de cada punto de ramificación y, por lo tanto, se forman incluso en la periferia del disco
(es necesario ver las figuras en el artículo original).
Pequeñas variaciones en la anatomía placentaria que afectan la eficacia general.
a) Inserción del cordón excéntrico: a medida que se inserta el cordón, se coloca más tejido excéntrico coriónico en el borde opuesto puede volverse menos vascularizado debido a la ramificación vascular atenuada de la placa coriónica en el cuadrante opuesto
b) Placenta elíptica: fenómeno similar puede ocurrir en los márgenes laterales de
placenta elíptica
MORFOLOGÍA PLACENTARIA
Los datos relevantes son
• la longitud máxima de la placenta
• espesor
• forma placentaria general
• inserción del cordón
A---INJURIA PLACENTARIA
El mecanismo más común es la isquemia de la vellocidad en desarrollo
- a) Falla en la perfusión de la arteria espiralar- reconocida ecográficamente como placenta pequeña y alteración del doppler de las uterinas
- b) Infartos multifocales. Nudos sinciciales y liberación de antiangiogénicos – tirosínquinasa (sFlt)-1 y supresión del factor angiogénico PLGF
De allí el uso de la relación de estos dos factores como predictor de pre eclampsia ( que estamos empezando a usar en HPR)-80% de los casos deriva en una disfunción placentaria con RCIU de inicio precoz
- c) Pueden ocurrir trombos intervellosos que se ven ecográficamente como quistes anecogénicos (hay video de todo)
La combinación de Ecodopler placentario- anomalía morfológica placentaria y bajo PLGF es altamente predictivo de malperfusión placentaria
Asociado a RCIU se pueden ver Hematomas retroplacentarios- amniocoriales- y una condición especial donde se colecta sangre por encima de la placa placentaria en lugar de retro- placentaria denominada Mola de Breus.
El riesgo perinatal de este rango de las lesiones placentarias dependen de la
cantidad de residual de placenta que funciona normalmente combinado con Doppler uterino y fetal
B--REGRESION CORIÓNICA
Se trata de la manifestación de un espectro de patologías- desarrollo placentario deficitario
Falta de desarrollo coriónico se asocia a déficit DE PAPP-A placenta pequeña y de 2 vasos en cordón excéntrico
El disco placentario será delgado con hipoplasia vellositaria
En definitiva la más conocida alteración es la vascular- rciu placenta pequeña con infartos –histológicamente con nudos sinciciales e hipoplasia de vellosidades. Molecularmente se detecta un desbalance entre factores antiangiogénicos y angiogénicos (PLGF) estas relacionadas generalmente a pre eclampsia. El aas no reduce el rciu pero si la pre eclampsia
Estos eventos no se reducen con heparinas
Recordar que las trombofilias hereditarias no se asocian a infartos
Otra categoría de malperfusión es la malperfusion vascular fetal (antes llamada vasculopatía fetal trombótica) Falta de perfusión vascular del lado fetal generalmente por trombosis – sin mucho expresión en doppler, baja recurrencia.
Pero hay un numero importante de RCIU no vasculares, con doppler utero placentarios normales Se observa en ellas una masiva perivellositis fibrinoide o intervellositis crónica intensa. Estos casos tienen alta recurrencia y no hay estrategia de prevención
La otra forma es la villitis de etiología desconocida.
Es imperativo aprender a asociar clínica con morfología placentaria e histología
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